FONAR
Avaliação de Risco · 19º BPM · PMMG
DADOS GERAIS
Vítima:
Agressor:
Relação Vítima/Agressor:
Para o preenchimento do profissional:
Vítima respondeu sem ajuda profissional
Vítima respondeu com auxílio profissional
Vítima não teve condições de responder
Vítima recusou-se a preencher
Terceiro comunicante respondeu
SOBRE HISTÓRICO DE VIOLÊNCIA
PERGUNTA 1: O(A) agressor(a) já ameaçou você ou algum familiar com a finalidade de atingi-la?
Não
Sim, utilizando arma de fogo
Sim, utilizando faca
Sim, de outra forma
PERGUNTA 2: O(A) agressor(a) já praticou alguma(s) dessas agressões físicas contra você?
Queimadura
Enforcamento
Sufocamento
Estrangulamento
Tiro
Afogamento
Facada
Paulada
Soco
Chute
Tapa
Empurrão
Puxão de Cabelo
PERGUNTA 3: Necessitou de atendimento médico e/ou internação?
Não
Sim, atendimento médico
Sim, internação
PERGUNTA 4: Obrigou a ter relações sexuais contra a vontade?
Não
Sim
Não sei
PERGUNTA 5: Persegue, ciúme excessivo ou tenta controlar sua vida?
Não
Sim
Não sei
PERGUNTA 6: O(A) agressor(a) já teve algum destes comportamentos?
"Se não for minha, não será de mais ninguém"
Perturbou, perseguiu ou vigiou
Proibiu visitar familiares/amigos
Proibiu trabalhar ou estudar
Mensagens/ligações insistentes
Impediu acesso a dinheiro/bens
PERGUNTA 7: Já registrou ocorrência ou medida protetiva anterior?
Não
Sim
PERGUNTA 8: Já descumpriu medida protetiva anteriormente?
Não
Sim
Não sei
PERGUNTA 9: Agressões se tornaram mais frequentes/graves nos últimos meses?
Não
Sim
Não sei
SOBRE O(A) AGRESSOR(A)
PERGUNTA 10: Uso abusivo de álcool, drogas ou medicamentos?
Não
Sim, álcool
Sim, drogas
Sim, medicamentos
Não sei
PERGUNTA 11: Doença mental comprovada?
Não
Sim, com medicação
Sim, sem medicação
Não sei
PERGUNTA 12: Já tentou suicídio ou falou em suicidar-se?
Não
Sim
Não sei
PERGUNTA 13: Usou, ameaçou arma de fogo ou tem fácil acesso?
Não
Sim, usou
Sim, ameaçou usar
Tem fácil acesso
Não sei
PERGUNTA 14: Ameaçou filhos, familiares, amigos ou animais?
Não
Sim, filhos/familiares
Sim, amigos/colegas
Sim, animais
Não sei
SOBRE A VÍTIMA
PERGUNTA 15: Separação recente ou intenção de se separar?
Não
Sim
PERGUNTA 16: Tem filhos?
Não
Sim, com o agressor
Sim, de outro relacionamento
PERGUNTA 17: Faixa etária dos filhos?
0 a 11 anos
12 a 17 anos
A partir de 18 anos
PERGUNTA 18: Algum filho com deficiência?
Não
Sim
PERGUNTA 19: Conflito de guarda, visitas ou pensão?
Não
Sim
Não sei
PERGUNTA 20: Filhos presenciaram a violência?
Não
Sim
PERGUNTA 21: Violência na gravidez ou 3 meses pós-parto?
Não
Sim
PERGUNTA 22: Grávida ou teve bebê nos últimos 18 meses?
Não
Sim
PERGUNTA 23: Se em novo relacionamento, agressões aumentaram?
Não
Sim
PERGUNTA 24: Possui deficiência ou condição limitante?
PERGUNTA 25: Cor/raça:
Branca
Preta
Parda
Amarela/Oriental
Indígena
OUTRAS INFORMAÇÕES
PERGUNTA 26: Local de risco de violência?
Não
Sim
Não sei
PERGUNTA 27: Situação de moradia?
Própria
Alugada
Cedida ou de favor
PERGUNTA 28: Dependente financeira do agressor?
Não
Sim
PERGUNTA 29: Quer abrigamento temporário?
Não
Sim
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